Kategorija

Populiarios Temos

1 Ovuliacija
Kai po postinoro einate kas mėnesį
2 Tarpinės
Kai galite pastoti: išmokti skaičiuoti dienas
3 Ovuliacija
Folikulo vaidmuo ovuliacijos metu. Kaip jos dydis veikia šį procesą ir kitą naudingą informaciją
4 Tarpinės
Nuosavybės ir ritualai mėnesinei moteriai
Image
Pagrindinis // Ovuliacija

NMC ginekologijoje


Įvairūs menstruacinio ciklo (NMC) pažeidimai yra labai dažnas reiškinys šiandien, beveik kiekviena antra moteris yra susipažinusi su nereguliaraus ciklo problemomis. NMC diagnozė ginekologijoje nustatoma, jei:

  • kas mėnesį (mažiau nei 50–80 ml) arba gausiai (daugiau nei 150 ml);
  • menstruacinio ciklo trukmė yra mažesnė nei 21 diena arba daugiau kaip 35 dienos;
  • menstruacinis kraujavimas trunka mažiau nei 3 dienas arba ilgiau kaip 7 dienas;
  • menstruacijas lydi sunkus diržo skausmas pilve.

NMC priežastys ir gydymas

Svarbu prisiminti, kad NMC diagnozė ginekologijoje yra tik tam tikros ligos simptomas, kurio buvimas lėmė hormoninės sistemos gedimą.

NMC priežastys yra labai įvairios. Laikiną ciklų pažeidimą gali sukelti stresas ir nerimas, ilgesnis - infekcinių, uždegiminių ir net neoplastinių lytinių organų ir kitų vidaus organų ligų, trauminių traumų ar endokrininių sutrikimų.

Ginekologijoje yra tendencija, kai NMC diagnozė skiriama mergaitėms ir moterims, turinčioms paveldimą polinkį į ligą. Galimos ir moterų lytinių organų įgimtos anomalijos.

Norint nustatyti tinkamą NMC gydymo priežastį ir receptą, būtina atlikti bent tris diagnostines priemones:

  • moters hormoninio profilio tyrimai;
  • bakteriologinis tepimas iš makšties;
  • Ultragarsas - reikalingas ultragarsas NMC, kad būtų išvengta įgimtų ir įgytų dubens organų patologijų.

NMC gydymas skirtas pašalinti pagrindinę pažeidimo priežastį. Taigi, moteriai gali prireikti hormonų terapijos, fizioterapijos, mitybos ir vitaminų kompleksų, priešuždegiminių ir antibakterinių vaistų ir net operacijos.

NMC reprodukciniu laikotarpiu visada yra problema moteriai, kuri nori pastoti. Laimei, naudojant šiuolaikines gydymo technologijas, menstruacinio ciklo srauto pobūdis gali būti gerokai pakoreguotas, netgi daugeliu atvejų diagnozuojant NMC.

Menstruacijų pažeidimų tipai

Dažniausiai diagnozuoti menstruacijų sutrikimai:

  1. NMC pagal oligomenorėjos tipą. Toks sutrikimas pasireiškia retais (40-180 dienų intervalu) ir trumpais (iki 2 dienų) mėnesiniais laikotarpiais. Oligomenorėjos tipo NMC diagnozuojama trijose moteryse iš šimto, dažniausiai ši liga būdinga jaunoms moterims.
  2. NMC tipo hiperpolimenorėja. Šis pažeidimas pasižymi trumpu (14–20 dienų) menstruaciniu ciklu, dideliu ir ilgai trunkančiu (daugiau nei 7 dienas) menstruacijų kraujavimu. Hiperpolimenorėjos tipo NMC yra pavojingai įmanomi, gausiai prarandant kraują ir dažniausiai atsiranda sunkių ginekologinių ligų fone.
  3. NMC pagal metrorragiją. Jam būdingas spontaniškas kraujavimas, nesusijęs su menstruaciniu ciklu. Metrorragijos tipo NMC yra galbūt rimčiausias pažeidimas, nes jie beveik visada nurodo sunkias moterų lytinių organų ligas (eroziją, miomą, polipus, gimdos kaklelio vėžį, kiaušidžių navikus, sunkų endometritą ir kt.). metrorragijos tipas lydi persileidimą ir negimdinį nėštumą.
  4. NMC tipo menoragija (poligenorėja). Labai dažnas sutrikimas, susijęs su pernelyg dideliu (daugiau nei 150 ml) ir ilgalaikiu (daugiau nei 7 dienų) kraujo netekimu menstruacijų metu, o menstruacinio ciklo trukmė nėra sutrikdyta.
  5. Menstruacinio ciklo (NMC) pažeidimas priešlaikinėje reakcijoje
  6. NMC per premenopauzės laikotarpį (NMC pagal fiziologinės oligomenorėjos ar menoragijos tipą) yra natūralus reiškinys bet kuriai moteriai. Su amžiumi, kiaušidžių funkcija išnyksta, hormonų gamybos lygis mažėja, o po 40 metų moteris turi premenopauzės laikotarpį (premenopauzinis laikotarpis). Šiuo laikotarpiu menstruacinio ciklo trukmė sutrumpėja, tada didėja, taip pat keičiasi ir menstruacinio kraujavimo apimtis. Ši būklė trunka 6 metus iki paskutinių menstruacijų.

NMC diagnozė ginekologijoje: kas tai?

Ypatingai svarbi moteriai yra galimybė tapti motina. Anksčiau ar vėliau, bet visi galvoja apie vaiko gimimą. Būtina sąlyga, reikalinga koncepcijai, yra normalus reprodukcinės sistemos veikimas, kurio pagrindinis rodiklis yra menstruacinis ciklas. Ir kiekviena moteris kas mėnesį turėtų stebėti ją, atkreipdama dėmesį į visus nukrypimus. Ir pastebėdami bet kokius pokyčius, turėtumėte nedelsiant kreiptis į gydytoją. Tačiau dažnai galima susidurti su situacija, kai jie pirmą kartą konsultuojasi su draugais ar pažįstamais. Bet kokiu atveju klausimas, kas yra ginekologijos NMC, yra svarbus ir turi būti paaiškintas.

Bendra informacija

Prieš svarstant pažeidimus būtina paminėti, kokie cikliniai procesai vyksta moters organizme ir kaip jie būdingi įprastomis sąlygomis. Pagrindiniai pokyčiai atsiranda hipofizės-kiaušidžių-gimdos sistemoje, tačiau taip pat dalyvauja ir kiti hormonai priklausantys organai. Menstruaciniam ciklui įtakos turi pagrindiniai reguliatoriai, folitropinas ir lutropinas, kurie gaminami smegenyse ir „stebi“ kiaušidžių funkciją.

Paprastai ciklas trunka nuo 21 iki 34 dienų (vidutiniškai 28 dienos). Po menstruacijų, kurios trunka ne ilgiau kaip savaitę, kiaušidėje pradeda formuotis dominuojantis folikulas (pirmasis etapas). Tai lydi laipsnišką estradiolio koncentracijos padidėjimą, kuris stimuliuoja gimdos gleivinės proliferaciją. Ciklo viduryje, ty apie 14 dienų, atsiranda ovuliacija - kiaušinio išsiskyrimas iš brandaus folikulo, o jo vietoje yra geltonas kūnas (antrasis etapas). Pastarasis gamina progesteroną, kurio įtakoje patenka endometriumas, ir padidėja liaukų ląstelių skaičius. Tai sukuria sąlygas embrionui implantuoti. Bet jei nėštumas neatvyko, viskas prasideda vėl, ir ateina kiti menstruacijų laikotarpiai.

Menstruacinio ciklo ypatybes lemia hormonų balansas moteriškame kūne.

Priežastys ir mechanizmai

Jau daugelis, tikriausiai, atspėjo, kad NMC yra iššifruotas kaip menstruacinio ciklo pažeidimas. Tačiau tai nėra laikoma medicinos santrumpa, todėl nepageidautina jį naudoti. Ši situacija yra dažna daugeliui moterų, tačiau kiekviena turi savo priežasčių. Jie apima tiek funkcines, tiek tam tikras organines valstybes - dauguma jų yra tiesiogiai susijusios su reprodukcine sistema. Pavyzdžiui, menstruacijų ciklas gali būti sutrikdytas dėl kiaušidžių ir gimdos ligų:

  1. Policistinis.
  2. Adnexitis.
  3. Fibromyomos.
  4. Endometriozė.
  5. Plėtros anomalijos.

Traumos ir chirurginės intervencijos gimdoje, pvz., Dažni abortai, taip pat prisideda prie reprodukcinės funkcijos pokyčių. Bendros ligos yra svarbios, kai kenčia visas kūnas. Panašus poveikis gali būti diabetas, infekcinė patologija, sunkios inkstų, širdies ir kepenų ligos bei onkologija. Tačiau nepaisant to, didelė mėnesinių disfunkcijos priežasčių dalis vis dar užima išorinius veiksnius:

  • Nepakankama mityba, vitaminų ir mineralų trūkumas.
  • Antsvoris ir nutukimas.
  • Fizinis perviršis.
  • Psicho-emocinis stresas.
  • Klimato zonų keitimas.
  • Perkaitimas ir perkaitimas.
  • Spinduliuotė.
  • Tam tikrų vaistų vartojimas (kontraceptikai, antidepresantai, antikoaguliantai ir tt).

Tai gali įvykti dėl gana fiziologinių priežasčių, pvz., Paauglių mergaičių, kai menstruacijų pradžia tik pradedama, taip pat 45–50 metų moterims, turinčioms menopauzės metodą. Ciklinio išsiskyrimo nebuvimas yra po gimdymo ir žindymo laikotarpiu.

Pagrindinis menstruacijų disfunkcijos mechanizmas yra hormoninis organizmo pakitimas - staigus ir laipsniškas. Tai pažeidžia nustatytus ryšius reguliavimo sistemoje ir sukelia įvairius klinikinius požymius.

Menstruacijų ciklas yra sutrikęs dėl įvairių išorinių ir vidinių faktorių, kurie veikia hormonus ir gimdos-kiaušidžių sistemą.

Simptomai

Yra keletas menstruacinio ciklo pažeidimų variantų. Gali pasireikšti menstruacijų trukmė, jų dažnis ir gausumas. Pats ciklas atitinkamai sutrumpinamas arba pailginamas. Galimos klinikinės menstruacijų sutrikimo formos yra:

  • Amenorėja.
  • Algomenorrhea. - skausmingi periodai su dažnais sutrikimais.
  • Hipermenstrualinis sindromas.
  • Hipomenstrualinis sindromas.
  • Kraujavimas iš gimdos.

Pirmąją situaciją lydi pilnas šešių mėnesių menstruacijų nebuvimas. Jie kalba apie algomenorrhea, jei moters ciklinio išsiliejimo atsiradimą lydi pastebimas apatinis pilvo skausmas ir bendri sutrikimai: nepasitenkinimas, pykinimas, galvos svaigimas ir galvos skausmas. Jei kalbame apie hipomenstrualinį sindromą, tada jo struktūroje reikėtų pažymėti:

  • Polimenorėja - menstruacinio kraujavimo trukmė ilgiau nei savaitę.
  • Hipermenorėja - išskyrų tūris viršija 150 ml.
  • Sergamumas - dažnas laikotarpis, kurio intervalas yra mažesnis nei 21 diena.

Ši situacija taip pat vadinama menoragija. Žinoma, tai sukelia lėtinį kraujo netekimą, kuris turi įtakos bendrai moterų gerovei. Geležies trūkumo anemija išsivysto, o kartu savo ruožtu lydi bendras silpnumas, galvos svaigimas, greitas pulsas, šviesiai oda, trapūs plaukai ir nagai.

Kai hipomenstrualinis sindromas išsivysto priešinga situacija - mažiau menstruacijų nei reikalauja fiziologija. Jos struktūra apima šiuos pažeidimus:

  • Oligomenorėja - menstruacijų trukmė yra tik 1-2 dienos.
  • Hipomenorėja - išleidimo tūris yra mažesnis nei 50 ml.
  • Opsomenorėja - kas mėnesį retai, o tarpas tarp jų padidėja iki 35 ar daugiau dienų.

Taip pat yra vienfaziai ciklai, kai ovuliacija nepasireiškia, o folikulas yra gydomas (neturėjo laiko brandinti ir nugriauti), arba išlieka (susidaro, bet nesugadina). Tada yra kraujavimas iš gimdos. Būtina nepamiršti, kad bet kokie menstruacinio ciklo pažeidimai gali tapti kliūtimi pastoti ir nėštumo pradžia, ty dažnai sukelia nevaisingumą.

Klinikiškai moterų ciklo pažeidimai yra sujungti į keletą variantų, kurių kiekvienas turi savo savybes.

Papildoma diagnostika

Norint patvirtinti menstruacijų sutrikimą, išsiaiškinti jo pobūdį ir nustatyti priežastį, reikia atlikti papildomą tyrimą. Todėl po klinikinio ir ginekologinio tyrimo gydytojas paskiria tam tikrus laboratorinius ir instrumentinius tyrimus:

  1. Bazinės temperatūros matavimas.
  2. Bendrieji kraujo ir šlapimo tyrimai.
  3. Kraujo biochemija (hormonų spektras, gliukozė, antikūnai prieš infekcijas, naviko žymenys ir tt).
  4. Makšties išsiskyrimo analizė.
  5. PAP testas (netipinėms ląstelėms).
  6. Ultragarsas.
  7. Kolposkopija.
  8. Hysterografija ir kt.

Gali prireikti konsultuotis su susijusiais specialistais, dažniausiai endokrinologu. Ir tik pilnas vaizdas apie moters kūno pokyčius bus raktas į teisingą diagnozę. Jų pagrindu jie jau gydo menstruacijų sutrikimus, kurių metodai ir metodai yra griežtai individualūs - juos lemia patologijos priežastis ir pobūdis.

Moterų simptomai, priežastys ir gydymas

Menoragiją gydytojai apibrėžia kaip sunkius ir sunkius menstruacijų laikotarpius arba pernelyg didelį kraujavimą iš gimdos, kuris trunka septynias dienas. Ši būklė gali sutrikdyti įprastą moters gyvenimo eigą ir yra rimta emocinė įtampa jai.

Klasikinis menoragijos apibrėžimas - tai daugiau nei 80 ml kraujo praradimas per ciklą, tačiau šį rodiklį labai sunku išmatuoti. Vietoj to, gydytojai diagnozei naudoja tampono ar pado pakeitimo dažnį.

Priežastys ir rizikos veiksniai

Tiksli menoragijos priežastis nežinoma, tačiau svarbų vaidmenį vaidina moterų hormonų, progesterono ir estrogenų kiekio disbalansas. Dažniausios šios sąlygos atsiradimo priežastys ir rizikos veiksniai yra:

  1. Hormoninis disbalansas. Hormonai estrogenai ir progesteronas reguliuoja moterų menstruacinį ciklą ir yra atsakingi už gimdos vidinio gleivinės (endometriumo) sutirštėjimą. Šių hormonų disbalansas gali sukelti pernelyg didelį endometriumo sutirštėjimą ir sunkesnį kraujavimą.
  2. Amžius Merginos pirmųjų menstruacijų laikotarpiu ir moterims, artėjančioms menopauzei (40–50 metų amžiaus), yra nereguliarių menstruacinių ciklų be ovuliacijos. Jis tiesiogiai sumažina progesterono hormono kiekį ir menstruacijų metu sukelia sunkų kraujavimą.
  3. Gimdos navikai. Gerybiški gimdos augimai, tokie kaip polipai ir fibroidai, kurie pasireiškia reprodukcinio amžiaus moterims, gali sukelti sunkų kraujavimą iš menstruacijų.
  4. Komplikacijos nėštumo metu. Be to, persileidimas ar negimdinis nėštumas gali sukelti hipermenoriją.
  5. Intrauterinis prietaisas. IUD yra nedidelis kontraceptinis prietaisas, įterpiamas į gimdą. Sunkus gimdos kraujavimas gali būti šalutinis IUD poveikis.
  6. Koaguliacijos sutrikimai. Von Willebrand liga arba trombocitų funkcijos sutrikimas yra genetinės ligos. Šiuo atveju nėra specifinių kraujo baltymų, būtinų kraujo krešėjimui.
  7. Kiti sutrikimai. Uždegiminės dubens organų, kepenų, inkstų ar skydliaukės ligos, taip pat endometriozė gali padidinti menoragijos riziką moterims.
  8. Vaistai. Tam tikrų priešuždegiminių vaistų ir antikoaguliantų vartojimas gali padidinti menstruacijų gausą.

Taip atsitinka, kad hipermenorėja vystosi dėl kelių veiksnių derinio.

Patologijos simptomai

Moterys, sergančios šia liga, kenčia nuo kraujavimo, kuris trunka ilgiau kaip 7 dienas, esant normalioms 4-5 normoms, ir praranda daugiau kaip 80 ml kraujo per dieną. Būtinybė keisti higieninę apsaugą beveik kas valandą gali būti pagrindinis menoragijos požymis.

Jei turite šiuos simptomus, nedelsdami kreipkitės į gydytoją:

  • mirkyti keletą higieninių padėklų ar tamponų per valandą;
  • poreikį vienu metu naudoti dvi tarpines;
  • Atsibundimas naktį, jei norite pakeisti trinkelę ar tamponą;
  • ilgesnis kraujavimas, kuris stebimas ilgiau nei savaitę;
  • didelių kraujo krešulių buvimas išleidimo metu;
  • nesugebėjimas užsiimti kasdienine veikla;
  • nuolatinis nuovargis ir bendras silpnumas (kaip anemijos požymiai).

Pagrindinė medicininės pagalbos ieškojimo priežastis yra diskomfortas moterims, kenčiančioms nuo pernelyg sunkių laikotarpių. Be to, dažnai sunkus kraujavimas yra susijęs su skausmu.

Klasifikavimas ir diagnostika

Prieš diagnozuodami ligą, turėtumėte nustatyti tikslią terminologiją. Priklausomai nuo klinikinio vaizdo, išskiriamos šios panašių sąlygų rūšys:

  1. Menoragijos tipo NMC - tokie patys kaip hipermenorėja - ilgas ir sunkus kraujavimas iš gimdos ir išsaugotas menstruacijų ritmas. Jie diagnozuojami ilgiau nei 7 dienas, o kraujo netekimas viršija 80 ml. Tokiais atvejais atsiranda ovuliacija.
  2. Polimenorėja - kraujavimas, atsirandantis dėl nuolat mažėjančio menstruacinio ciklo fone. Menstruacijos šiuo atveju trunka mažiau nei 21 dieną ir paprastai yra susijusios su nevaisingumu.
  3. Metroragija arba menometoragija - kraujavimas iš gimdos, kuriam nėra būdingas ritmas. Jie dažnai atsiranda po ilgų menstruacijų arba oligomenorėjos nebuvimo.

Šiuolaikinėje medicinoje, norint diagnozuoti menoragiją ir metroragagiją, reikia atlikti papildomus tyrimus. Analizės menoragijai nustatyti:

  1. Kraujo tyrimai atliekami siekiant nustatyti geležies trūkumą (anemijos simptomą) ir nustatyti menoragijos priežastis. Pavyzdžiui, galite diagnozuoti skydliaukės, kiaušidžių ar krešėjimo sutrikimų ligas.
  2. Papp testas Tyrimui atliekamas kaklelio tepinėlis, kuris tikrinamas dėl infekcijos, uždegimo ir vėžio požymių.
  3. Endometriumo biopsija. Surenkamas audinių mėginys ir tikrinamas uždegimo, vėžio ir kitų anomalijų požymių. Ši procedūra gali sukelti tam tikrą diskomfortą ir skausmą, panašų į menstruacijas.
  4. Ultragarsas. Ultragarsas naudojamas gauti gimdos, priedų ir kiaušidžių vaizdus, ​​kurie gali padėti gydytojams nustatyti šių organų pokyčius.
  5. Histeroskopija. Šis testas leidžia tiesiogiai vizualizuoti gimdą per mažą kamerą, kuri įdėta per makštį ir gimdos kaklelį.

Diagnostikos priemonių kompleksą parenka gydytojas, po to, kai kiekvienas pacientas paima istoriją.

Gydymas ir prevencija

Įvairūs metodai gali būti naudojami simptomams mažinti ir menoragijai ar metromenoragijai gydyti. Pasirinkimas priklauso nuo paciento amžiaus, ligos istorijos, norimo rezultato ir ketinimo pastoti ateityje. Chirurginiai metodai paprastai vartojami pacientams, kurie nereaguoja į gydymą vaistais.

Gydymo metodai:

  1. Hormoninė terapija. Geriamieji kontraceptinės tabletės, hormoninės IUD gali sumažinti kraujavimą, atkuriant sutrikusią hormonų pusiausvyrą ir reguliariau gaminant ciklą.
  2. Kiti vaistai. Vitaminų papildai padės pašalinti su anemija susijusį geležies trūkumą. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), tokie kaip ibuprofenas, gali sumažinti menstruacijų spazmus ir sumažinti kraujo netekimą. Lėšos, padedančios sutirštinti kraują, kai kuriais atvejais skiriamos kraujo krešėjimo sutrikimams gydyti.
  3. Fibrozės pašalinimas. Stiprus kraujavimas, kurį sukelia fibroidai, gali būti gydomas pašalinant juos. Gimdos arterijos embolizacija sutrikdo kraujo tiekimą fibrozėms, o fokusuotas ultragarsinis abliacija naikina pluoštinį audinį. Gimdos fibroma taip pat gali būti pašalinta chirurginiu būdu. Myomectomy atliekama per mažas priekinio pilvo sienelės pjūvio, arba įterpiant chirurginius instrumentus per makštį ir gimdos kaklelį.
  4. Endometriumo pašalinimas. Endometriumo membranos pašalinimas arba retinimas gali padėti sumažinti sunkų kraujavimą moterims. Šis metodas naudojamas moterims, kurios nėštumo neplanuoja.
  5. Histerektomija. Moterys, kurios ir toliau kenčia nuo menoragijos simptomų ir nenori nėščios, gali apsvarstyti histerektomijos, ty gimdos pašalinimo galimybę. Po operacijos moteris sustabdo savo menstruacinius ciklus ir ji nebegali pastoti. Ši procedūra atliekama pagal bendrąją anesteziją ir reikalauja hospitalizavimo.

Deja, ne visada įmanoma nustatyti ligos atsiradimo priežastis ir diagnozuoti pagrindinę patologiją. Todėl medicinoje izoliuota vadinamoji idiopatinė menoragija. Tai reiškia, kad ligos patogenezė ne visada aiški.

Ir nors nėra tikslių šios ligos prevencijos rekomendacijų, kiekviena moteris gali stengtis užkirsti kelią patologijoms, kurios yra rizikos veiksniai. Norėdami tai padaryti, ji turi atidžiai stebėti savo sveikatą, reguliariai apsilankyti ginekologe ir profilaktiškai imtis nustatytų testų.

Menoragija

Menoragija (gausios menstruacijos) - kraujo netekimas menstruacijų metu, viršijantis fiziologinę normą (

150 ml). Tai gali būti moterų lytinių organų sferos uždegiminių procesų, gimdos fibromų, kiaušidžių disfunkcijos ir neuropsichiatrinio nuovargio pasireiškimas. Skatina anemijos, negalios ir moters gyvenimo kokybės raidą. Kitos komplikacijos priklauso nuo ligos priežasties. Menoragija diagnozuojama pagal anamnezę, ginekologinį tyrimą, dubens organų ultragarsu. Jei reikia, atliekama biopsija ir citologija. Gydymas menoragija gali būti terapinis ir chirurginis.

Menoragija

Menoragija yra vienas iš hipermenstrualinio sindromo (sunkiųjų menstruacijų) variantų, kai reguliarus kraujavimas iš menstruacijų trunka ilgiau nei 7 dienas, o kraujo netekimas šiuo atveju yra didesnis nei 100-150 ml. Gausiai ir ilgai trunkančias menstruacijas sutrikdo apie 30% moterų, tačiau ne visi sprendžia ginekologo menoragijos problemą. Yra pirminės menoragijos, pasireiškiančios tuo pačiu metu kaip ir pirmosios menstruacijos, ir antrinė - po normalios menstruacijos.

Menoragijos simptomai

Pagrindinis menoragijos pasireiškimas yra ilgalaikis ir gausus menstruacijų srautas su kraujo krešuliais. Ilgalaikis ir sunkus kraujo netekimas gali sukelti anemiją, pasireiškiančią sveikatos pablogėjimu, silpnumu, galvos svaigimu, alpimo vystymusi. Dažnai pasireiškia menoragija, kraujavimas iš dantenų ir nosies, atsiranda mėlynių, mėlynių. Vartojant menoragiją, menstruacijos yra tokios gausios, kad moteris kas valandą, o kartais ir dažniau, yra priversta pakeisti higienišką tamponą.

Pagrindinės menoragijos priežastys

Priežastys, dėl kurių atsiranda menoragija, gali būti tokie sutrikimai:

  • Hormoninis nestabilumas. Ypač išreikštas pacientams, sergantiems prieš menopauzę ir pereinamuoju laikotarpiu. Šių fiziologinių periodų hormoninio fono nestabilumas padidina menoragijos riziką.
  • Lytinės sistemos ligos: fibrozės, polipai, gimdos adenomyozė, kiaušidžių disfunkcija. Sukurti dėl hormoninio disbalanso organizme ir tarnauti kaip menoragijos priežastis 80% moterų.
  • Intrauterinių kontraceptikų naudojimas. Šiuo atveju menoragija yra nepageidaujamas šalutinis poveikis, dėl kurio gali prireikti pašalinti IUD (intrauterinis prietaisas).
  • Ligos, susijusios su sumažėjusiu kraujo krešėjimu (pvz., K vitamino trūkumas, trombocitopenija), taip pat tam tikrų vaistų, kurie veikia krešėjimą (antikoaguliantus), vartojimu. Padidėjęs kraujavimas, susijęs su kraujo krešėjimo sistemos pažeidimu, gali pasireikšti gausiais menstruacijomis - menoragija.
  • Paveldima menorėja. Dažnai menoragija yra šeimos liga, kurią perduoda moterų paveldėjimo linija.
  • Ligonių dubens organų, skydliaukės, inkstų, kepenų, širdies ligos. Menoragijoje pacientas turi pasikonsultuoti su endokrinologu ir bendrosios praktikos gydytoju, kad būtų išvengta endokrininių ir somatinių sunkiųjų menstruacijų priežasčių.
  • Pernelyg didelės apkrovos, perteklius, įtemptos situacijos, klimato sąlygų pasikeitimas Visi veiksniai, dėl kurių organizmas prisitaiko prie naujų sąlygų ir spaudimo, gali sukelti menoragijos vystymąsi.

Menoragijos diagnozė

"Menorėja" diagnozuojama remiantis skundais ir pernelyg dideliu kraujo netekimu. Kraujavimui iš gimdos nėštumas, ypač negimdinis, neįtrauktas. Nėštumo testas, chorioninio gonadotropino nustatymas kraujyje, leidžia išvengti nėštumo ir su juo susijusios patologijos.

Menoragijos diagnozei svarbūs istorijos duomenys (vaistai, ankstesnio nėštumo komplikacijos ir gimdymas ir kt.). Norint nustatyti menoragijos priežastis, tiriama makšties ir gimdos kaklelio svetimkūnių, traumų, polipų, navikų, uždegiminių ar atrofinių pokyčių.

Jei įtariama gimdos ir kiaušidžių patologija, atliekamos diagnostinės procedūros: dubens organų ultragarsas, histeroskopija, gimdos kaklelio biopsija, kreetažas ir endometriumo audinių analizė. Hemoglobino tyrimas atliekamas taikant menoragijos laboratorinės diagnostikos metodus, atliekamas biocheminis kraujo tyrimas ir krešėjimas, nustatomas hormoninis fonas, CA 19-9, CA-125 naviko žymenys. Siekiant nustatyti priešvėžines ar vėžines ląsteles gimdos kaklelyje, atliekama citologinė Pap tyrimo analizė.

Moterims, kenčiančioms nuo menoragijos, patariama išlaikyti menstruacijų kalendorių, kuriame nurodoma menstruacijų trukmė, gausumas ir išleidimo pobūdis. Kraujo netekimo gausą lemia tarpiklio ar tampono keitimo dažnis.

Menoragijos gydymas

Menoragijos gydymo metodas pasirenkamas priklausomai nuo menstruacinio kraujavimo priežasties, gausos ir trukmės. Savęs gydymas menoragija gali tik pabloginti ligą.

Ilgalaikio hormoninio kontracepcijos hormonų balansas skiriamas menoragijos gydymui. Progesteronas ir estrogenai, kurie yra geriamųjų kontraceptikų dalis, užkerta kelią pernelyg didelei gimdos gleivinės augimui ir sumažina išsiskyrimą menstruacijų metu daugiau kaip 40%. Geriamųjų kontraceptikų pasirinkimas atliekamas individualiai konsultuojant ginekologą.

Moterims, sergančioms menoragija, rekomenduojama vartoti geležies papildų, kad būtų išvengta geležies trūkumo anemijos. Rutino ir askorbo rūgšties vartojimas padės sumažinti kraujo netekimą. Menoragijai gydyti naudojami priešuždegiminiai vaistai (ibuprofenas), turintys įtakos kraujavimo trukmei ir kiekiui. Esant sunkiam kraujavimui, skiriami hemostatiniai preparatai - etamzilatas, kalcio chloridas arba gliukonatas, aminokapro rūgštis. Hormoninio disbalanso atveju homeopatinis gydymas yra veiksmingas.

Menoragijos gydymui, naudojant intrauterines sistemas su levonogestreliu. Turintys kontraceptinį poveikį, jie užkerta kelią endometriumo proliferacijai, mažina jo storį ir kraujo tiekimą. Tačiau, jei menoragiją sukelia intrauterinis kontraceptikas, reikia jį pašalinti ir naudoti kitus apsaugos būdus ir priemones. Moterims, sergančioms menoragija, rekomenduojama normalizuoti režimą, tinkamai pailsėti ir maitintis. Nutraukus menstruacinį kraujavimą, atliekama fizioterapinių procedūrų eiga (10-15 ozokerito ir diathermijos sesijų). Kai kuriems menoragijos atvejams reikia operacijos.

Chirurginis menoragijos gydymas

Chirurginė ginekologija menoragiją gydo šiomis indikacijomis:

  • pasikartojančios menoragijos;
  • fiziologiniai sutrikimai ar genitalijų pažeidimas;
  • menoragijos gydymo neveiksmingumas;
  • sunki geležies trūkumo anemija.

Menoragijos tikslais diagnostikos ir gydymo tikslais atliekama histeroskopija, kuri leidžia diagnozuoti bet kokią gimdos patologiją (pvz., Endometriumo polipus) ir jį pašalinti. Iškirpti gimdos ertmę leidžia keletas menstruacinių ciklų sumažinti kraujavimą, o po to vėl atsinaujina menoragija.

Ilgalaikis ir sunkus kraujavimas menstruacijų metu arba esant fibrozėms ir polipams, jie naudoja histerektomiją - greitą gimdos pašalinimą. Tam tikrais atvejais galima atlikti savo supravaginalią amputaciją. Chirurginis menoragijos gydymas naudojamas moterims, vyresnėms nei 40 metų, jaunesniame amžiuje - tik ypač sunkiais atvejais. Skydliaukės ligos ir navikai, sukeliantys menoragiją, gydomi medicininiu ar chirurginiu būdu.

Menoragija paaugliams

Kadangi paaugliams būdingas hormoninis nestabilumas, 13–16 metų mergaitėms dažnai pasireiškia menoragija. Pagrindinė paauglių menoragijos priežastis yra pusiausvyra tarp progesterono ir estrogenų, turinčių įtakos gimdos brandumui ir atmetimui. Padidėjęs menstruacijų metu gali išsivystyti skydliaukės padidėjimas, prastas kraujo krešėjimas, lytinių organų infekcijos. Dažniausia paauglių menoragijos priežastis yra paveldimos koagulopatijos formos (hemostazės sutrikimai).

Paaugliai ypač kenčia nuo menoragijos ir reikalauja nedelsiant kreiptis į gydytoją, kad nustatytų sutrikimo priežastis ir korekciją. Jei neapdorota, menoragija paaugliams ateityje susidaro 30% policistinių kiaušidžių.

Pradinėje konsultacijoje su mergina motina turėtų atvykti ir informuoti gydytoją apie šeimos istoriją, nėštumo eigą ir vaiko ligas. Gydytojas įvertina antropometrinius paciento duomenis (aukštį, svorį), antrinės lytinės charakteristikos išsivystymo laipsnį, kad būtų išvengta patologinių procesų, darančių įtaką merginos vystymuisi. Nustatomas menstruacijų pradžios laikas, menstruacinio ciklo savybės ir charakteristikos (ciklo trukmė, trukmė, menstruacinio kraujavimo gausa ir skausmas ir kt.). Atkreipiamas dėmesys į menstruacijų poveikį bendram merginos gerovei ir darbingumui (ar ji praleidžia treniruotes dėl menoragijos, ar ji lanko sporto klubus ir pan.). Ši informacija yra svarbi paauglių bendrosios ir ginekologinės sveikatos rodiklis.

Paauglių menoragijoje būtina ištirti hemoglobino kiekį kraujyje, kad būtų galima nustatyti anemiją. Esant geležies trūkumo anemijai, pacientams, sergantiems menoragija, skiriami geležies papildai. Menstruacinio ciklo reguliavimui paauglių menoragijoje vartojamos mažos dozės hormoniniai kontraceptikai, kuriuose yra ne daugiau kaip 35 μg estrogeno komponento 1 tabletės tabletėje. Būtų naudinga išmokyti mergaitę, kaip išlaikyti menstruacijų kalendorių, nustatant menstruacinio ciklo ypatybes.

Menoragijos gydymo rezultato efektyvumas įvertinamas maždaug po 6 mėnesių, o jo indikatorius yra normalus menstruacinio kraujavimo tūris. Ateityje standartinio ginekologo stebėjimas - 2 kartus per metus.

Menoragijos prevencija

Menoragija, net jei tai nėra rimtos ir pavojingos ligos pasireiškimas, suteikia moteriai daug nepatogumų ir labai pablogina jos gyvenimo kokybę. Kaip prevencinė priemonė menoragijos vystymuisi, moterims rekomenduojama susilaikyti nuo pernelyg didelio fizinio krūvio, naudotis stipriomis sporto šakomis, kad būtų išvengta perteklių, streso, ryškių klimato sąlygų pokyčių. Atsižvelgiant į šių priemonių neveiksmingumą ir gerovės blogėjimą, gydytojo vizitas turėtų būti greitas.

Menoragijos prevencijai naudinga naudoti multivitaminų kompleksus, įskaitant B vitaminus, vitaminą C, folio rūgštį ir geležį. Reguliarus menstruacijų kalendoriaus užpildymas padės nustatyti menoragijos atsiradimo momentą, kuris leis laiku atlikti diagnostines ir terapines priemones.

Kraujavimas visada yra avarinis. Todėl, atidėdama gydymą menoragijos gydytoju, moteris savarankiškai pablogina anemijos sunkumą, padidina endometrito riziką, pablogina kraujo krešėjimo sistemos būklę.

Menoragija

Menoragija yra reguliarios menstruacijos, kurios pasireiškia laiku, kai pasireiškia nenormalios trukmės (kartais iki 14 dienų) ir didelis kraujo netekimas. Suaugusiems moterims ir pacientams, patekusiems į menopauzės laikotarpį, paaugliams gali pasireikšti menoragija.

Menoragija yra simptomas, o ne nepriklausoma liga. Tiesą sakant, tai yra ilgas, gausus menstruacijas, kurios kas mėnesį ateina laiku. Svarbus menoragijos diagnozavimo kriterijus yra jo reguliarumas, nes kartais šis simptomas yra painiojamas su kitu menstruacijų sutrikimo tipu - metroragija, nereguliarus tarpmenstruacinis kraujavimas.

Menoragija moterims atsiranda dėl daugelio priežasčių, bet visada yra susijusi su teisingo gimdos gleivinės sluoksnio atmetimo proceso pažeidimais menstruacijų metu.

Siekiant tinkamai interpretuoti menstruacijų pobūdį, būtina nustatyti jo normalius parametrus, kurie laikomi normomis. Paprastai fiziologinės menstruacijos pasireiškia kartą per 28 dienas (leidžiama nuo 25 iki 35 dienų), trunka ne ilgiau kaip savaitę (bet ne mažiau kaip 2 dienas) ir kartu nėra per daug kraujo netekimo (nuo 40 iki 150 ml). Paprastai moterys matuoja kraujo kiekį, prarastą per dieną naudojamų pagalvėlių kiekį. Jei jis neviršija keturių dalių, menstruacijų kraujo netekimas yra sąlyginai priimtinas. Vartojant menoragiją, menstruacijų kraujavimo trukmė didėja, todėl tarpmenstruacinis laikotarpis sutrumpėja.

Nėra lengva nustatyti patikimus menstruacinių funkcijų kriterijus. Ilgalaikis ir gausus menstruacijos, taip pat trumpas ir silpnas, gali pasirodyti moteryje savo jaunystėje ir tęsti visą savo gyvenimą, nedarant žalos jos sveikatai ir reprodukciniams gebėjimams. Situacijos, kai pacientas per visą savo gyvenimą pastebi netipišką menstruacijų eigą (pirminė menoragija) nėra derinama su liga ar reprodukcine disfunkcija, nelaikoma patologine, bet laikoma individualia norma.

Jei menoragija pasireiškia po įprastų menstruacijų laikotarpio, paprasta kalbėti apie jos antrinę kilmę.

Menoragijos priežastys neapsiriboja ginekologijos sritimi, nes menstruacinis ciklas glaudžiai susijęs su centrine nervų sistema, endokrininių liaukų darbu ir labai priklauso nuo imuninės sistemos būklės. Visi jie sukelia hormonų disfunkciją, kuri laikoma pagrindine mėnesinių sutrikimų priežastimi.

Kartais, tiriant menoragijos pobūdį ir priežastis, nurodomas jo idiopatinis pobūdis. Idiopatinė menoragija yra pagrindinis normalaus menstruacijų formavimo pažeidimas, kuris vyksta atskirai, nedalyvaujant išorinei disfunkcijai. Idiopatinė menoragija priklauso tik nuo patologinių procesų gimdoje ir yra stebima normaliomis kiaušidžių funkcijomis (t. Y. Ovuliacija sergančioms moterims).

Moterų menoragija dažnai siejama su ginekologinių ligų simptomais, tačiau ją taip pat gali sukelti laikini veiksniai: stresas, aklimatizacija, pernelyg didelis pratimas ir kt.

Menoragijos diagnozė niekada nėra galutinė. Tiesą sakant, jis tik teigia, kad yra normalaus menstruacinės funkcijos pažeidimas ir reikalingas tolesnis tyrimas, siekiant nustatyti jo atsiradimo priežastį. Menoragijos gydymas tiesiogiai priklauso nuo jo priežasties.

Pažymėtina, kad vienišos moterys patiria vieną menoragijos ir sveikų moterų epizodų. Gyvenimo metu kiekviena moteris turi situacijų, kurios keičia įprastinio menstruacinio ciklo eigą. Tačiau ši situacija visada turi gerą pabaigą, kai pats kūnas atkuria pažeidimus, arba jie pašalinami paprastais terapiniais metodais.

Patologinė menoragija visada rodo rimtą priežastį ir reikalauja gydymo.

Menoragijos priežastys

Menoragija yra susijusi su struktūriniais gimdos gleivinės pokyčiais menstruacijų metu. Norint suprasti jo vystymosi mechanizmą, būtina prisiminti ciklinius fiziologinius procesus, vykstančius gimdos gleivinėje ir organuose, kurie yra funkciškai su ja susiję.

Menstruacinis ciklas yra laikas, praėjęs nuo menstruacijų pradžios iki kito gydymo pradžios. Pirmoji ciklo diena taip pat yra pirmoji mėnesinių diena, o paskutinė diena sutampa su kitos mėnesinės pradžia. Dėl menstruacinio ciklo moteris suvokia reprodukcinę funkciją, ty gali suvokti ir atlikti vaiką.

Menstruacinis ciklas visada susideda iš bendrų kiaušidžių ir gimdos pokyčių, kontroliuojant centrinę nervų sistemą, tiksliau - hipofizį ir hipotalamą.

Normalus menstruacinis ciklas visada yra dviejų fazių. Pirmąją (folikulinę) fazę lydi kiaušidės brandinimas kiaušidėje. Jis yra folikulų - vezikulėje, turinčioje folikulų skystį. Pasibaigus kiaušinio brendimui (ciklo viduryje), folikulai sulaužomi ir atpalaiduojami už kiaušidės (ovuliacija). Gimdos gleivinėje (endometriume) tuo pačiu metu prasideda vidinio sluoksnio augimo (proliferacijos) procesai. Endometriumas tampa storas, laisvas, dygsta kraujagyslėmis, todėl ruošia gimdą potencialiam nėštumui: jei kiaušinis apvaisintas ir patenka į kiaušintakius į gimdos ertmę, padidėjęs gimdos kaklelis tampa vaisiaus vieta.

Jei per dvi dienas tręšimas neįvyksta, kiaušinių ląstelė miršta, o visi endometriumo pokyčiai pirmojo ciklo ciklo fazės metu bus pašalinti. Antrąja ciklo faze lydi apaugęs endometriumo atmetimas ir baigiasi gimdos turinio evakuacija į išorę - menstruacijas. Endometriumo regeneracija (regeneracija) prasideda 36 valandas po kraujavimo pradžios.

Visi šie gimdos ir kiaušidžių pokyčiai atsiranda kontroliuojant hormonų dalyvavimą. Folikulų ir kiaušidžių brandinimas lydi hipofizės folikulus stimuliuojančio (FSH) hormono, o endometriumo proliferaciją skatina estrogenai. Po ovuliacijos kiaušidėje dominuoja hipofizės luteinizuojantis (LH) hormonas, o progesteronas yra atsakingas už gimdos pokyčius.

Visi hipofizės, kiaušidžių ir gimdos cikliniai veiksmai „stebimi“ smegenų hipotalamoje.

Taigi, bet kokio sistemos „hipotalamo - hipofizės - kiaušidžių - gimdos“ sąsajos normalaus veikimo pasikeitimas gali pakeisti menstruacinės funkcijos pobūdį.

Menoragijos atsiradimo fiziologinės priežastys yra:

- Psicho-emociniai sutrikimai, perviršis;

- Maisto prigimties keitimas: fermentuotas pieno racionas kepenyse gamina medžiagas, mažinančias kraujo krešėjimą.

- Neteisingai atliktas pratimas. Sportas ar sunkus fizinis darbas menstruacijų metu ir išvakarėse lemia gimdos susitraukimo sutrikimą ir netinkamą endometriumo atmetimą.

- Aiškūs klimato sąlygų pokyčiai.

- sutrikusi kepenų funkcija, endokrininės liaukos, skydliaukės (hipotirozės) ar kraujo krešėjimo sistema.

- trūksta vitaminų, susijusių su kraujo krešėjimo sistema (C, P, K, kalcis ir kt.).

- menstruacinės funkcijos (brendimo) arba jo išnykimo (menopauzės) laikotarpis.

- hormoninių vaistų, aspirino, antikoaguliantų priėmimas.

Kai tokios priežastys yra pašalintos, normalus menstruacijų funkcija stabilizuojasi.

Patologinės menoragijos priežastys visada reiškia, kad yra liga, kurią lydi menstruacijų sutrikimai, būtent:

Menoragijos simptomai ir požymiai

Menoragija kliniškai pasireiškia ilgąja (daugiau nei savaitę) kraujavimu iš menstruacijų, kartais gali būti sumažintas tarpas tarp jų (mažiau nei tris savaites). Labiausiai gausaus kraujavimo laikotarpis paprastai trunka ne ilgiau kaip tris dienas. Skiriamasis menoragijos bruožas yra menstruacijų kraujo su krešuliais buvimas. Kadangi endometriume atmetimo procesai vyksta nevienodai, prieš išpilant kraujas kaupiasi gimdos ertmėje ir pavyksta krešėti ir susidaryti krešulius.

Reikšmingi menstruaciniai kraujo netekimai paveikia bendrą menoragijos pacientų būklę, anemijos atveju pasireiškia silpnumas, galvos svaigimas, galimas nuovargis.

Jei menoragija pasireiškia gimdos kaklelio ar gimdos polipų fone, menstruacijos tampa ne tik gausios ir ilgos, atsiranda pilvo skausmas. Menstruacijų metu skausmas taip pat sukelia gimdos fibromyomą, ypač centrinę vietą submukoziniame sluoksnyje.

Menoragijos diagnozė apima nuoseklią diagnozavimo priežastį. Dėl labai didelių galimų šios simptomų atsiradimo priežasčių seka:

- Pokalbis. Svarbu išsiaiškinti, kada atsirado menoragija, ar tai yra akivaizdi priežastis (stresas, nuovargis ir tt), kraujavimo pobūdis ir susiję simptomai (ypač skausmas).

- Ginekologinis tyrimas. Jei gimdos ertmėje yra miomos mazgas, galima pakeisti gimdos dydį ir jo nuoseklumą, o išorinės ryklės srityje vizualizuojami gimdos kaklelio polipai, žiūrint į veidrodžius. Gimdos palpacija ir dislokacija gali būti skausminga. Balta šviesesnė dalis makštyje parodys infekcinį-uždegiminį procesą.

- Medžiagų surinkimas (makšties ir gimdos kaklelio kanalo turinys) laboratoriniams tyrimams.

- Hormoninis tyrimas pagal ciklo fazes. Nustatomi estradai, FSH, LH, progesteronas.

- kraujo tyrimas, siekiant nustatyti anemijos laipsnį.

- Ultragarsinis dubens ertmės tyrimas. Tai leidžia matyti kiaušidžių folikulus (arba jų nebuvimą), įvertinti endometriumo būklę, palyginti su ciklo faze, žr. Mama, polipus ar kiaušidžių navikus.

- Histeroskopija. Leidžia apžiūrėti visą gimdos ertmę, aptikti ir iš karto pašalinti polipą ir paimti medžiagą (endometriją) histologiniam tyrimui.

Menoragijos gydymas

Deja, pacientai retai ieško kvalifikuotos pagalbos laiku, kai atsiranda pirmoji menoragija. Paprastai, jei kraujavimas nėra susijęs su reikšmingu sveikatos pablogėjimu, jie pirmiausia stengiasi susidoroti su nepageidaujamais simptomais, naudodami hemostatinius ir skausmą malšinančius vaistus. Iš tiesų, simptominė terapija dažnai gali pašalinti išorines ligos apraiškas, tačiau ji padeda tik su fiziologinės kilmės menoragija. Kai liga yra normalios menstruacijų sutrikimo pagrindas, menoragija neišnyks. Jei menoragija kartojama du ar tris ciklus iš eilės, būtina kreiptis į gydytoją.

Menoragijos gydymas priklauso nuo jo priežasčių. Tiesą sakant, jis sutampa su liga, sukeliančia menstruacinę disfunkciją. Visų pirma, visi provokuojantys veiksniai yra pašalinti. Tada tęskite šalinti tiesioginę menoragijos priežastį.

Hormoniniai sutrikimai ištaisomi tinkamai parinktų vaistų pagalba, naudojami cikliniai geriamieji kontraceptikai ir progestogenai. Jie turi hemostatinį, priešuždegiminį poveikį, taip pat atkuria tinkamą hormonų pusiausvyrą. Preparatai pasirenkami pagal menstruacinio amžiaus amžių ir pobūdį. Utrogestan, Duphaston, Noretisteron yra dažniausiai naudojami.

Gimdos fibroma reikalauja papildomų gydymo priemonių, o polipai yra tikrai pašalinami per histeroskopiją.

Siekiant sumažinti kraujo netekimą, naudojami hemostatiniai agentai (tranlekam, Vikasol ir pan.).

Geležies papildymas padeda pašalinti anemiją.

Reguliariai nežinomos kilmės menoragijai kartais reikalingas viso gleivinės sluoksnio pašalinimas (curettage), po to atliekamas histologinis tyrimas.

Net pats tinkamiausias menoragijos gydymas nepašalinant jo tiesioginės priežasties nebus veiksmingas.

Menoragija moterims: kas tai yra, gydymas, priežastys, simptomai, požymiai

Kas yra menoragija?

Menoragija yra medicininis terminas, vartojamas vartoti sunkias menstruacijas. Atliekant tyrimą, pagrįstą skaičiavimo pagalvėlėmis ir tamponais, nustatyta, kad vidutiniškai moteris menstruacijų metu praranda 35 ml kraujo. Menoragija apibrėžiama kaip daugiau nei 80 ml kraujo praradimas (virš 90-ojo procentilio).

Kaip dažnai tai vyksta?

Gyventojų tyrimai parodė, kad 10% moterų menstruacijų praranda daugiau kaip 80 ml kraujo. Ne taip seniai buvo nustatyta, kad subjektyvus moters kraujo praradimo vertinimas koreliuoja su išmatuotu nuostoliu geriau nei anksčiau buvo manoma.

Kaip dažnai bendrosios praktikos metu atsiranda menoragija?

Maždaug 5% 30–49 metų amžiaus moterų kreipiasi į savo bendrosios praktikos gydytoją dėl didelės kraujavimo. Todėl menoragija yra sąlyga, kad bendrosios praktikos gydytojas turi sugebėti veiksmingai gydyti. Tai taip pat svarbu, nes iki šiol gimdos pašalinimo rizika (visų pirma dėl menstruacinio ciklo sutrikimų) reprodukciniame amžiuje buvo 20%.

Ką turėtų žinoti moterys apie menoragiją ir kaip gydytojas gali jiems padėti?

Neseniai buvo atliktas įdomus tyrimas apie tai, kaip patys moterys suvokia menoragiją, kaip jie supranta jo atsiradimo mechanizmą ir kokią pagalbą jie tikisi iš sveikatos priežiūros darbuotojų. Įvertinta apklausa apie moteris, kurios kreipėsi į savo bendrosios praktikos gydytoją apie „sunkius laikotarpius“. Mokslininkai nustatė, kad moterys gana tiksliai supranta jų simptomus. Pats ciklo pokytis daugeliui moterų jau buvo laikomas problema, be papildomų kriterijų. Moterys atkreipė ypatingą dėmesį į tai, kaip jie jaučiasi, kaip jie yra veiksmingi, bet be entuziazmo jie suvokė gydytojo pasiūlymą įvertinti kraujo netekimo kiekį. Daugelis moterų buvo nusivylusios bendrosios praktikos gydytojo patarimu ir manė, kad praleido savo problemų pagrindą. Moterys ieškojo paaiškinimų, kodėl jų ciklas pasikeitė, ir nesuprato, kas yra menstruacinis kraujavimas. Respondentai nebuvo tikri, ar jų problema turėtų būti laikoma liga, ar kokio lygio diskomfortas turėtų būti laikomas normaliu.

Gydytojas turi apsvarstyti, ar kraujo netekimas yra per didelis, jei tai sumažina fizinę, emocinę, socialinę ir materialinę gyvenimo kokybę, nepaisant kitų simptomų. Todėl bet kokia intervencija turėtų būti siekiama pagerinti gyvenimo kokybę.

Moterų odos diagnozė

Kas yra gydytojo taktika moteriai, kuri skundžiasi sunkiomis mėnesinėmis?

Paskutiniame įrodymais paremtame vadove buvo pasiūlytas naujas požiūris į sunkios kraujo netekimo gydymą menstruacijų metu.

Šiame algoritme daroma prielaida, kad bendrosios praktikos gydytojas yra pirmasis žingsnis:

  • pasiūlyti kraujavimo pobūdį;
  • įvertinti simptomus, kurie gali rodyti anatominius arba histologinius anomalijas;
  • įvertinti poveikį gyvenimo kokybei, taip pat kitus veiksnius, kurie gali lemti gydymą (pvz., sergamumą).

Kokie yra pagrindiniai dalykai, kuriuos reikia išsiaiškinti, kai pacientas skundžiasi sunkiomis menstruacijomis?

Pirmasis žingsnis yra nustatyti kraujo netekimo laipsnį. Moterims gali būti sunku ją išmatuoti. Vietoj to, kad skaičiuojant pagalvėles būtų matuojamas kraujo netekimas, bendrosios praktikos gydytojas gali nustatyti „indikatorius“, užduodamas šiuos klausimus:

  • Kiek tamponų ar trinkelių naudojate per dieną?
  • Ar turite kraujo krešulių?
  • Ar turėjote naudoti tiek tamponą, tiek tarpiklį ir vis tiek nerimauti dėl nuotėkio?
  • Ar jaučiatės, kad kraujas išleidžiamas nepertraukiamu srautu?

Kraujo krešuliai, kraujo tekėjimo pojūtis ir poreikis naudoti pagalvėles ir tamponus tuo pačiu metu yra geri menoragijos rodikliai.

Po to svarbu išsiaiškinti, kiek kraujavimas yra reguliarus. Tai parodys, ar kraujavimas atsiranda dėl ovuliacijos ar anovuliacijos ciklo, kuriame gali atsirasti disfunkcinis gimdos kraujavimas. Moterims nuo 36 iki 50 metų sunkios menstruacijos paprastai atsiranda ovuliacijos ciklo fone ir jas sukelia myomatiniai mazgai. 80-90% moterų, sergančių sunkiu menstruaciniu kraujavimu, turi reguliarų ciklą (trunka 21–35 dienas). Moterims, kurių kraujavimas išnyksta nereguliariai ar tarpmenstruacijų 25-50% atvejų, yra submukozinių myomatinių mazgų arba endometriumo polipai (vertinimas buvo atliktas kruopščiai atrinktų pacientų). Nėra žinoma, ar moterys, turinčios reguliarių sunkių menstruacijų, yra submucozinių mazgų ir polipų dažnis.

Nereguliarus ir tarpmenstruacinis kraujavimas, priešingai nei reguliarus kraujavimas, dažnai rodo patologinių pokyčių buvimą.

Labai retai kraujavimo sutrikimai gali būti menoragijos priežastis. Nepaisant to, laboratoriniai tyrimai parodė, kad moterys, sergančios menoragija, padidino fibrinolitinį aktyvumą ir padidina prostaglandinų gamybą endometriume. Šie stebėjimai buvo pagrindas naujiems menoragijos gydymo metodams įvesti.

Trečiajame etape turėtumėte sužinoti, kaip šie simptomai veikia įprastą moters gyvenimą. Ar ji per savo laikotarpį susiduria su darbu, šeimos gyvenimu ir kasdieniais darbais? Ar ji turi nuolat užtikrinti, kad netoliese yra tualetas ar vonios kambarys, kurį ji turi aplankyti dėl kraujavimo? Atsakymai į šiuos klausimus leis bendrosios praktikos gydytojui suprasti, kokia yra skubi situacija.

Galiausiai bendrosios praktikos gydytojas turi įvertinti anemijos tikimybę. Vakarų šalyse menoragija yra pagrindinė geležies trūkumo ir anemijos priežastis. Todėl hemoglobino koncentracijos sumažėjimas objektyviai atspindi kraujo netekimo sunkumą menstruacijų metu.

Kokia duomenų istorija leidžia gydytojui įtarti patologijos buvimą?

Gimdos struktūros anomalijos, tokios kaip endometriumo polipai, adenomyozė ir leiomyomatozė, yra labiausiai žinomos pernelyg didelės kraujavimo iš gimdos priežastys. Gydytojas turi būti budrus istorinių įrodymų, rodančių organinės patologijos ir piktybinių navikų buvimą, istorijoje ir nepamirškite, kad endometriumo vėžio rizika pradeda didėti po 40 metų.

Endometriumo hiperplazijos rizikos veiksniai yra šie:

  • nevaisingumas arba nėštumo stoka;
  • endogeninio estrogeno ar eksogeninio estrogeno / tamoksifeno perteklius;
  • PCOS;
  • nutukimas;
  • endometriumo vėžio ar storosios žarnos atvejų šeimoje buvimas.

Hiperplazijos ir endometriumo vėžio rizika esant sunkiam kraujavimui iš menstruacijų yra

  • 4,9% visoms moterims;
  • 2,3% jaunesnių nei 45 metų moterų, sveriančių mažiau nei 90 kg;
  • 13% moterų, sveriančių daugiau kaip 90 kg;
  • 8% vyresnių nei 45 metų moterų.

Jei moteris turi anatominės ar histologinės patologijos rizikos požymių, tada jau pirmojo apsilankymo metu galite skirti vaistus be fizinių ar kitų tyrimų. Išimtis būtų LP-IUD įrengimas arba planuojamas tepinėlis iš gimdos kaklelio į Papanicolaou. Jei yra buvęs sunkus kraujavimas menstruacijų metu kartu su tarpmenstruaciniu ar post-coital kraujavimu, dubens skausmu, dispareunija ir (arba) streso simptomais, būtina atlikti fizinį tyrimą ir (arba) kitus tyrimus (pvz., Ultragarsu), kad būtų išvengta piktybinių navikų ir kitos patologijos..

Kada gydytojas turėtų atlikti tyrimą?

Daugelis, prisimindami seną skelbimą „tai, ko jūs nerandate, jūs jo nerasite“, rekomenduoja visų menoragijos moterų dubens egzaminą.

„NICE“ vadove nurodoma, kad patikrinimas būtinas, jei:

  • jei bendrosios praktikos gydytojas mano, kad esama patologijos istorijos;
  • jei moteris nusprendė įdiegti LV-IUS (būtina atlikti tyrimą, kad būtų galima įvertinti spiralės į gimdą galimybę);
  • jei moteris siunčiama tolesniam tyrimui, pvz., ultragarso skenavimui ar biopsijai.

Jei moters myomatiniai mazgai yra apčiuopiami per pilvo sieną arba yra aptikti gimdoje ultragarso ar histeroskopijos metu, ir (arba) gimdos ilgis yra didesnis nei 12 cm, jis turi būti nedelsiant nusiųstas konsultacijai.

Kokius laboratorinius tyrimus gydytojas turėtų skirti moteriai, sergančiai menoragija?

Kadangi yra daug skirtingų tyrimų metodų, reikia sąmoningai artėti prie savo tikslo ir prisiminti, kad 40-60% moterų negalės rasti menoragijos priežasties (tokiais atvejais kraujavimas iš gimdos laikomas disfunkciniu (nepaaiškinamu etiologija)).

Klinikinės anemijos apraiškos neatitinka hemoglobino lygio, išskyrus vidutinio sunkumo ir sunkius atvejus. Todėl visoms moterims, turinčioms sunkias menstruacijas, reikia atlikti papildomą kraujo tyrimą, kad būtų galima toliau įvertinti kraujo netekimo sunkumą. Įprastinis geležies kiekio nustatymas nerekomenduojamas, nes hematologiniai rodikliai, kaip taisyklė, suteikia gerą geležies atsargų būklės idėją. Moterims, sergančioms sunkia anemija, patologijos tikimybė padidėja, ir jie turi būti nedelsiant perduoti specialistui. Koagulopatijos tyrimai turėtų būti atliekami tik tais atvejais, kai sunkios mėnesinės patiria moterį nuo menarės momento, taip pat, jei buvo atvejų, kai asmeninės ar šeimos istorijoje pasireiškė krešėjimo sutrikimai. Moterų hormonų lygiui įvertinti negalima. Skydliaukės hormonų lygio tyrimas parodomas tik esant skydliaukės ligos požymiams.

Rekomendacijos dažniausiai atliekamiems menoragijos laboratoriniams tyrimams

  • Visoms moterims, sergančioms menoragija, reikia skirti pilną kraujo kiekį. Tuo pat metu reikia numatyti menoragijos gydymą.
  • Moterims, kurioms pasireiškia menoragija, reikia stebėti koagulopatijos (pvz., Willebrando ligos) patikrinimą, pastebėtą nuo menarche laiko, taip pat, jei buvo atvejų, kai asmeninės ar šeimos istorijoje pasireiškė krešėjimo sutrikimai.
  • Visoms moterims, sergančioms menoragija, nereikia reguliariai nustatyti feritino koncentracijos serume.
  • Moterys, sergančios menoragija, neturėtų būti skiriamos tirti moterų lytinių hormonų lygį.
  • Skydliaukės hormonų lygio tyrimas parodomas tik esant skydliaukės ligos požymiams.
  • Menoragijos atveju feritino koncentracija serume nesuteikia daugiau informacijos, nei galima gauti atliekant bendrą kraujo tyrimą.

Koks yra ultragarso vaidmuo tiriant moteris, turinčias didelį kraujavimą?

Kaip pagrindinį struktūrinių anomalijų nustatymo būdą, buvo gauta įtikinamų įrodymų ultragarso naudai. Tai yra neinvazinis ir neskausmingas pasirinkimas moterims, kurioms reikia papildomo tyrimo. Naudojant ultragarsu, galima nustatyti endometriumo storį (priešmenopauzinio amžiaus moterims, normali riba yra 10-12 mm), siekiant nustatyti polipus ir mazgus.

Įsitikinta, kad transvagininis ultragarsas yra pagrindinis diagnostikos metodas moterims, sergančioms menoragija, įrodymu.

Šis tyrimas turėtų būti atliekamas, jei:

  • jei gimda yra palpuota per pilvo sieną;
  • jei makšties tyrimo metu atskleidė nežinomos kilmės dubens ertmę;
  • jei gydymas vaistais yra neveiksmingas.

Koks yra histeroskopijos ir biopsijos vaidmuo?

Histeroskopija, kaip diagnostinė procedūra, turėtų būti atliekama tik su ultragarso išvados dviprasmiškumu, pavyzdžiui, tiksliai nustatyti myoma mazgo vietą arba išsiaiškinti aptikto anomalijos pobūdį.

Biopsija reikalinga norint išvengti endometriumo vėžio ar netipinės hiperplazijos. Biopsijos indikacijos yra:

  • stoinis tarpmenstruacinis kraujavimas;
  • 45 metų ir vyresnių moterų gydymo išnykimas ar pradinis poveikio trūkumas.

Nenaudokite diagnozės tik gimdos kaklelio.

Kokios moterys turėtų būti nurodytos endometriumo tyrimams?

Nėra visiškai aišku, kurios moterys turėtų būti siunčiamos dėl endometriumo tyrimų ir kokie tyrimai turėtų būti atliekami. Naujosios Zelandijos gidas rekomendavo endometriumo transvagininį ultragarsą šioms moterims:

  • sveria daugiau kaip 90 kg;
  • vyresni nei 45 metų amžiaus (pagal anglų kalbos vadovą, rekomenduojama atlikti papildomą tyrimą po 40 metų);
  • su kitais endometriumo hiperplazijos ar vėžio rizikos veiksniais, pvz., nustatyta PCOS diagnoze, nevaisingumu, nelygybe nėštumo lygiaverte, viršutinių estrogenų poveikiu arba šeiminiais endometriumo vėžio ar storosios žarnos atvejais.

Jei transvagininiam ultragarsui gimdos gleivinės storis yra didesnis nei 12 mm, reikia pašalinti endometriumo mėginį, kad būtų išvengta hiperplazijos. Jei nėra transvagininių ultragarsinių duomenų, taip pat reikia imti endometriumo mėginį. Moterims, sergančioms nereguliariu menstruaciniu kraujavimu, vaistų gydymo rezultatų trūkumu ir patologijos po transvagininiu ultragarsu (polipų ar submukozinių myomatinių mazgų) požymiais, matyti histeroskopija ir biopsija. Kaip diagnostinė procedūra histeroskopija ir biopsija yra informatyvesnės. Biopsijos alternatyva yra endometriumo aspiracijos biopsija. Procedūra atliekama aklai ir, nepaisant didesnio moters komforto, lieka ginčytina, ar ji gali pakeisti histeroskopiją pakankamu jautrumo ir specifiškumo lygiu.

Endometriumo storis didesnis nei 12 mm gali rodyti hiperplaziją.

Menoragijos gydymas moterims

Ar visos moterys, sergančios menoragija, turėtų būti skiriamos geležies tabletėmis?

Normalių menstruacijų metu kraujavimas trunka 4 ± 2 dienas, per kurį vidutiniškai prarandama 35–40 ml kraujo - tai atitinka 16 mg geležies. Rekomenduojamas geležies vartojimas su maistu yra pakankamas 80 ml kraujo netekimo per mėnesį kompensavimui. Tačiau vidutinė moteris suvartoja nepakankamai geležies su maistu, o tai reiškia, kad anemija gali išsivystyti 60 ml kraujo praradimo per mėnesį. Daugeliu atvejų pagrindinis simptomas, kuris trukdo moterims, sergančioms sunkiu kraujavimu iš gimdos, yra silpnumas dėl anemijos. Anemijos gydymui per dieną reikia suvartoti 60-180 mg elementinio geležies.

Kokį gydymą gydytojas gali skirti moterims, sergančioms menoragija?

Narkotikų gydymas nustatomas, jei nėra anatominės ar histologinės patologijos požymių arba yra mažiau nei 3 cm skersmens myomatinių mazgų, kurie nesukelia gimdos išplitimo.

Kaip parodė klinikinis atvejis, bendrosios praktikos gydytojas turi paskirti moterį bet kokiam gydymui, kuriuo siekiama sumažinti kraujo netekimą, prieš prireikus ją išnagrinėja ginekologas. Bendrosios praktikos gydytojui yra daug priemonių, įskaitant NVNU, hormonų terapiją (COC arba ciklinį gestagens vartojimą), traneksamo rūgštį ir net Mirena - LV-IUD. Jei vaisto skiriama gydymo trukmei ir organizuojant radikalų gydymą, reikia naudoti traneksamo rūgštį ir NVNU.

Narkotikų gydymas menoragijai yra labai veiksmingas ir jį turėtų naudoti bendrosios praktikos gydytojas.

Gydymo pasirinkimą lemia keletas veiksnių:

  • ovuliacijos ar anovuliacinių ciklų buvimas;
  • kontracepcijos poreikį arba norą pastoti;
  • paciento pirmenybė (ypač, kaip ji patenkinta naudojant hormonų terapiją);
  • kontraindikacijos gydymui.

Jei, remiantis istorija ir tyrimo rezultatais, nurodomas vaisto hormonas arba nehormoninis gydymas, jis turėtų būti nurodomas tokia tvarka:

  1. pageidautina ilgalaikio (ne mažiau kaip 12 mėnesių) LP-IUD naudojimas;
  2. traneksamo rūgšties, NVNU arba KSK;
  3. noretisterono arba ilgai veikiančių injekcijų progestogenų.

Danazol negalima vartoti reguliariai, gydant sunkų menstruacinį kraujavimą.

Rekomendacijos, kaip paskirti vaistus nuo sunkiųjų kraujavimų

  • Moterys, planuojančios įdiegti LV-IUD, turėtų būti įspėtos apie galimybę keisti kraujavimo pobūdį, dažnai per pirmuosius keletą ciklų, kartais trunka ilgiau nei 6 mėnesius. Jie turėtų patirti mažiausiai 6 ciklus, kad būtų galima įvertinti teigiamą gydymo poveikį.
  • Kai kraujavimas iš galvos gimdoje yra derinamas su dismenorėja, NVNU yra geriau, kaip terapija su traneksamo rūgštimi.
  • NVNU ir (arba) traneksamo rūgšties vartojimą reikia tęsti tol, kol moteris jausis naudos.
  • Jei trijų menstruacijų ciklų metu nepagerėja, NVNU ir (arba) traneksamo rūgšties vartojimą reikia nutraukti.
  • Jei pradinis gydymas buvo neveiksmingas, vietoj siuntimo nedelsiant kreiptis į chirurginį gydymą, reikėtų apsvarstyti galimybę paskirti antrą eilutę.
  • Progestogenai, vartojami per burną tik ciklo lutalei, neturėtų būti naudojami sunkiam kraujavimui iš menstruacijų gydyti.

Dvi pagrindinės pirmosios eilės terapijos menoragijai - antifibrinolitinė traneksamo rūgštis (cyclokapron) ir NVNU - ne hormoniniai. Šių vaistų veiksmingumas įrodytas atsitiktinių imčių bandymuose ir sisteminėse apžvalgose.

Moterys, kurios neketina nėštumo ir kuriems gali būti skiriama medicininė terapija, nes jų pirmasis pasirinkimas gali rekomenduoti įdiegti LV-IUD.

Kad būtų lengviau suprasti, bendrosios praktikos gydytojas gali pasakyti savo pacientams, kad traneksamo rūgštis sumažina kraujo netekimą per menstruacijas per pusę, o NVNU - apie trečdalį. Daugumai moterų, su kuriomis gydytojas yra gydytojas, toks paaiškinimas suteiks viltį, kad jie sugebės grįžti į „normalias“ menstruacijas, o operacijos poreikis išnyks. Abiejų tipų vaistai turi pranašumą, nes jie turi būti vartojami tik menstruacijų metu (tai padeda geriau laikytis) ir yra ypač tinka moterims, kurioms nereikia kontracepcijos ir kurie nenori vartoti hormonų. Šie gydymo būdai taip pat yra veiksmingi dėl padidėjusio kraujavimo į menstruacijas, kai naudojami hormoniniai intrauterininiai kontraceptikai.

Koks yra traneksamo rūgšties veikimo mechanizmas, jo šalutinis poveikis ir kontraindikacijos paskyrimui?

Traneksamo rūgštis slopina plazminogeno aktyvaciją ir slopina fibrinolitinį aktyvumą. Apžvalgos parodė, kad tinkamas traneksamo rūgšties naudojimas (pradedant kraujavimu) 2-3 kartus sumažino mėnesinių kraujo netekimą 34-59%. Nepageidaujami reiškiniai, tokie kaip pykinimas, vėmimas, viduriavimas ir dispepsija, pasireiškė 12% moterų. Skirtingai nuo NVNU, traneksamo rūgštis neturėjo poveikio dismenorėja. Kontraindikacijos apima venų tromboemboliją arba insulto istoriją, įgytą spalvos matymo pažeidimą.

Taip pat svarbu pažymėti, kad traneksamo rūgštis:

  • neturi įtakos dismenorijai / skausmui, susijusiam su kraujavimu, todėl gali prireikti papildomo skausmo dėl recepto;
  • neturi kontracepcijos poveikio, todėl gali prireikti papildomų kontracepcijos priemonių;
  • nereguliuoja menstruacinio ciklo, todėl prireikus gali prireikti papildomų konsultacijų ir gydymo.

Kaip gydyti NVNU menoragijai gydyti?

Jūs galite naudoti bet kokius NVNU, bet dažniausiai yra skiriami:

  • mefenamo rūgštis (Ponstan);
  • Diklofenakas (Voltarenas);
  • naproksenas (naprozinas).

Moteris turi vartoti tabletes tik menstruacijų metu. Dėl dismenorėjos, maksimalaus efektyvumo, turėtumėte pabandyti jį pradėti, kai prasidės jūsų laikotarpis. Bendrosios praktikos gydytojas turėtų atidžiai stebėti NVNU kontraindikacijas. Tai apima:

  • kraujavimas iš virškinimo trakto ar opos;
  • uždegiminė žarnyno liga;
  • padidėjęs jautrumas (astma, angioedema), kurį sukelia aspirinas arba NVNU;
  • sutrikusi inkstų ar kepenų funkcija.

Kaip naudinga yra hormonų terapija?

Tradiciškai hormonų terapija menoragijai buvo progestogenų, vartojamų ciklo lutalei, panaudojimas. Progestogenai veiksmingai sumažina kraujo netekimą tik tuo atveju, jei jie yra skirti kiekvienam ciklui 21 dieną. Tačiau tokios terapijos komplikacijos gali lemti tai, kad pacientai atsisako jį tęsti.

Bendrosios terapijos gydymas gali būti labiau žinomas bendrosios praktikos gydytojui. Nesant kontraindikacijų, COC vartojimas turi teigiamą poveikį menoragijai. Be kontracepcijos, narkotikai žymiai sumažina menstruacijų metu prarastą kraują. Bendrosios praktikos gydytojas gali pasirinkti moteriai tinkamiausias tabletes. Pavyzdžiui, jei levonorgestrelis nepakankamai sumažina kraujavimą, galite išbandyti vaistą, kurio sudėtyje yra noretisterono arba trečios kartos progestogeno turinčių kontraceptikų. Gydytojas taip pat gali pasiūlyti, kad moteris praleidžia pakuotes ir nuolat geria hormonines tabletes - tai suteiks gerą poilsį nuo menstruacijų. KSK taip pat yra veiksmingi kraujavimui iš anovuliacijos, kai jie reguliuoja ciklą.

Pageidautinas ir galutinis gydymo metodas dėl jo ekonominio pagrįstumo ilgalaikiam naudojimui yra LP-IUD (Mirena). Tai yra T formos pagrindas, padengtas levonorgestrelio rezervuaru, išsiskiriančiu 20 mg per dieną. Dėl šio mažo hormonų kiekio, sisteminis gestageno šalutinis poveikis yra minimalus. Todėl pacientai dažniau tęsia šį gydymą nei ciklinis progestogenų vartojimas. IUD poveikis mažina endometriumo proliferaciją ir sumažina kraujavimo trukmę bei sunkumą. Iki šešių mėnesių, ypač per pirmuosius tris mėnesius po sistemos įdiegimo, nereguliarus kraujavimas ir retas kraujavimas gali sutrikdyti pacientą, bet 12 mėnesių. labiausiai vis dar yra tik nedidelis kraujavimas arba išsivysto amenorėja. Daugelis problemų, susijusių su kraujavimu ir ribotu kraujavimu, gali būti įveiktos atidžiai konsultuojant.

Kokie yra chirurginio gydymo principai?

Narkotikų menoragijos gydymas jokiu būdu neatmeta chirurginės intervencijos kaip kito žingsnio galimybės. Šiuo atveju konservatyvus požiūris gali suteikti moteriai laiko atsigauti nuo „sunkių menstruacijų“ ir apsvarstyti visas galimas tolesnio gydymo galimybes, įskaitant greitą. Jei gydymas vaistais nebuvo taikomas, moteris gali nuspręsti, kad operacija yra vienintelė išeitis iš sunkios situacijos, kurioje ji atsiduria. Daugeliui moterų gimdos pašalinimas iš tiesų yra geriausias pasirinkimas, o tai reiškia, kad reikia nutraukti menoragijos gydymo poreikį.

Top